Dokument: Erklæring om fritak for taushetsplikt

Mowinckel Fysioterapi

3650 Tinn Austbygd

Org. 986 056 815

Fullmakt

Erkæring om fritak for taushetsplikt

Navn: _____________________                       Fødselsnummer: __________________

Undertegnede er innforstått med at Mowinckel Fysioterapi vil trenge nødvendige og relevante opplysninger for å behandle deg. Jeg gir derfor Mowinckel Fysioterapi fullmakt til å innhente følgende opplysninger:

• Epikrise/journalnotat fra fastlege/legevakt/sykehus/annen fysioterapeut eller behandler i tilknytning til diagnosen du er henvist for.

Opplysninger kan innhentes fra (fyll ut navn og adresse nedenfor):

LEGEVAKT: _____________________

FASTLEGE/LEGESENTER: ______________________

SYKEHUS: ________________________

ANDRE AKTUELLE FYSIOTERAPEUTER / BEHANDLERE:                                 __________________________________________                                 

___________________________________________

___________________________________________ 

Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har underskrevet.

Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente informasjon fra genetiske tester jamfør bioteknologi loven.

De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten.

Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av Mowinckel Fysioterapi.

Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved melding til Mowinckel Fysioterapi.

Sted: _____________    Dato: __________    Underskrift: ____________________